A escoliose do adulto tem se tornou uma patologia de grande discussão no meio ortopédico, devido ao envelhecimento populacional e a busca por uma melhor qualidade de vida e além de maior expectativa funcional. A maioria da população acima de 60 anos apresenta algum grau de deformidade na coluna vertebral, porém a maioria permanece assintomático.

Existem dois tipos de escoliose do adulto: a chamada escoliose degenerativa ou escoliose “de novo”, inicia-se por volta dos 40 anos em paciente que não possuíam deformidade preexistente, ela ocorre em consequência de alterações degenerativas discais em múltiplos níveis da coluna lombar de maneira assimétrica criando uma deformidade tridimensional. O segundo tipo é a escoliose idiopática do adulto, na qual o paciente na idade adulta apresenta, progressão de uma deformidade preexistente na juventude, decorrente de escoliose idiopática juvenil ou do adolescente. Esse tipo de deformidade é marcado pela rotação dos corpos vertebrais nas radiografias de frente mais acentuadas em relação a escoliose degenerativa. 

A escoliose do adulto esta geralmente associada há outros processos como estenose do recesso lateral, foraminal, espondilolisteses, hérnias discais, osteoporose, hipolordose ou cifose.

Quadro clínico:

Os pacientes com escoliose do adulto apresentam-se geralmente com queixa de dores lombares de causa multifatorial de intensidade variável, associado ou não a dor ciática que pode ser por compressão radicular no lado côncavo ou por estiramento no lado convexo, assim como estenose do recesso lateral ou do forame. A descompensação do tronco para frente, fadiga muscular, limitações das atividades diárias, quedas frequentes, dificuldade para levantar-se ou permanecer de pé também são queixas frequentes.

Nos pacientes com curvas lombares típicas ocorre a compressão foraminal nas raízes de L3 e L4 no lado côncavo, as raízes de L5 e S1 sofrem o estiramento no lado convexo, geralmente no recesso lateral. 

Exames de Imagem:

Radiografias:

As radiografias panorâmicas são fundamentais na posição frente e perfil, devem incluir a pelve e ambos os quadris. Na radiografia em perfil o joelho deve estar esticado com isso é possível avaliar o alinhamento global e segmentar, além de obter medidas do equilíbrio sagital global, e do equilíbrio espinopélvico, fundamental para o entendimento da deformidade, radiografias em flexão e extensão no perfil também podem ser obtidas para avaliação das instabilidades.

Estudo Radiográfico no plano sagital:

Diferentemente das escolioses juvenil e do adolescente, na escoliose do adulto os parâmetros sagitais apresentam maiores repercussões clínicas que os coronais. O equilíbrio sagital é o melhor parâmetro para avaliação de qualidade de vida nos pacientes com escoliose do adulto.

 

Figura 15. Escoliose do Adulto.

 

Alinhamento sagital vertical:

A coluna cervical no perfil geralmente apresenta 4 curvas uma lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose sacral. O alinhamento entre as curvas torácica e lombar e a pelve são objetos de uma gama extensa de estudos, pois a desarmonia entre estes parâmetros leva a um comprometimento da qualidade de vida relacionada a saúde como um todo. O alinhamento sagital vertical (SVA) é determinado por uma linha de prumo do centro da vértebra C7 que deve passar anteriormente a curva torácica pelo centro de L1 e posteriormente ao aspecto posterior de S1. Desequilíbrio sagital é quando esta linha passa a mais de 5cm da margem posterior de S1.

Figura 16. Alinhamento sagital vertical, linha de prumo a partir de C7 deve togar a borda posterior de S1.

 

Valores normais:

A cifose torácica (TK) de T2 a T12 deve medir entre 30° e 50°, a lordose lombar (LL) deve variar entre 45° e 70°, a lordose lombar deve exceder a cifose torácica entre 20° e 30° para manter o equilíbrio sagital normal. Com a idade existe uma tendência ao aumento da cifose torácica e diminuição da lordose lombar, podendo levar ao desequilíbrio.

Equilíbrio espinopélvico:

Os parâmetros espinopélvico são de fundamental importância pois influenciam de maneira direta no alinhamento sagital, e devem sempre ser acessados nos pacientes com escoliose do adulto. São eles a incidência pélvica (PI – pelvic incidence), a inclinação sacral (SS – sacral slope), e a Versão pélvica (PT- pelvic tilt).  A incidência pélvica (PI) é um parâmetro fixo anatômico individual. A inclinação sacral (SS) e a versão pélvica (PT) são variáveis. Esses parâmetros relacionam-se entre sí pela seguinte formula PI=PT+SS. PT aumentado é um mecanismo compensatório para um desequilíbrio para frente do SVA e deve ser considerado no procedimento cirúrgico de correção da deformidade lombar tentando se buscar uma lordose ideal PI = LL + ou – 9.

 

 

Ressonância Magnética:

É fundamental para avaliação dos sintomas neurológicos com radiculopatia, ou claudicação neurogênica. Quando não puder ser realizado a mielotomografia é o exame de escolha.

Classificação: 

Classificação de Aebi:

• 1 - Degenerativa
• 2 - Idiopática
• 3 - Secundária

Classificação de Schwab:

 

Tratamento Conservador:

Tem objetivo de melhorar dor e função, é destinado aos pacientes pouco sintomáticos, ou que possuem comorbidades com risco cirúrgico aumentado. Baseia-se no fortalecimento da musculatura lombar e abdominal, alongamento dos membros inferiores, treino de equilíbrio, escola de coluna, correção postural.

Medicações analgésicas e anti-inflamatórias devem ser usadas com cautela nos idosos. Uso de órteses e coletes, não impedem a progressão da deformidade e são pouco toleradas pelos pacientes idosos. Bloqueios e infiltrações apresentam resultados limitados, mas fazem parte do arsenal de alívio da dor.

Tratamento Cirúrgico:

Tem objetivo de melhorar a dor, restaurar as funções, descomprimir estruturas neurológicas, corrigir a deformidade coronal e restabelecer o equilíbrio sagital. 

É imprescindível um bom suporte clínico, cardiológico e respiratório nos pacientes que são na maioria idosos, transfusões sanguíneas e suporte em UTI são quase sempre necessários.

São diversas as modalidades cirúrgicas disponíveis para o tratamento desta complexa patologia, eles devem ser endereçados as queixas principais do paciente e condições clínicas preexistentes.

Descompressão Isolada:

 As técnicas descompressão isolada por segmento foram comentadas na abordagem da estenose do canal vertebral, e destinam-se a abordar apenas a região causadora do sintoma radicular por compressão considerando a deformidade, porém sem interferir diretamente sobre ela. Nos casos onde a deformidade é fixa, sem sinais de instabilidade, com equilíbrios sagital e coronal satisfatórios e o paciente apresenta predominância de dor ciática com pouca dor lombar pode-se realizar a descompressão por meio de laminotomia, laminectomia, sem a instrumentação, tomando as devidas precauções para não causar deformidade ou instabilidade iatrogênica.

Descompressão e artrodese por segmento:

Pode ser realizada nos pacientes com deformidade que presentem sintomas compressivos com instabilidade e deformidades limitadas a um ou dois níveis, assim como naqueles que a descompressão possa provocar instabilidade adicional.

 As técnicas possíveis de serem utilizadas são: artrodese pósterolateral com parafusos pediculares e hastes, ou as artrodeses interssomáticas com a colocação de “cage” interssomático de polietileno, ou titânio com enxerto ósseo autólogo ou sintético.

Os dispositivos interssomáticos além de aumentarem a área óssea disponível para artrodese são capazes de aumentar o espaço interssomático levando a descompressão indireta dos forames e canal vertebral, podem criar alguma lordose principalmente através de cages angulados como o ACR-Nuvasive®. Diminuem as taxas de pseudoartrose por estarem em zona onde forças de compressão atuam, a característica do osso esponjoso mais vascularizado também promove a consolidação.  Esses dispositivos possuem diversos modelos e tamanhos podem ser realizados por diferentes técnicas e acessos:

TLIF: realizado por via posterior mediana ou paramediana, o cage é inserido através da região transforaminal, é uma das técnicas mais adotadas, pode ser feito de maneira minimamente invasiva com retratores tubulares e parafusos percutâneos. São técnicas confortáveis para o ortopedista ou neurocirurgião por serem puramente posteriores, permite a visualização das estruturas neurais diretamente, além de permitir o reparo de lesões incidentais da dura-máter. 

PLIF: realizado por via posterior mediana, o saco dural é afastado para lateral para que o cage seja inserido pela linha média. Apresenta vantagens técnicas semelhantes ou TLIF. As desvantagens são que geralmente necessitam de 2 dispositivos e não podem ser realizados por via minimamente invasiva.

XLIF: realizado por uma via de acesso lateral no retroperitônio, é realizado apenas por técnica minimamente invasiva, tem a vantagem de permitir a colocação de dispositivos maiores e hiperlordóticos , uteis na correção de das deformidades tanto no plano coronal quanto sagital, tem as desvantagens de abordar o paciente por duas vias uma lateral para colocação do cage e posterior para os parafusos percutâneos, ter um índice elevado de fraqueza transitória do músculo psoas, além do risco  de lesões do ureter e do nervo cutâneo femoral. 

ALIF: realizado por via anterior transabdominal, geralmente necessita de um cirurgião de acesso familiarizado com as vísceras abdominais e estruturas vasculares, permite a colocação de cages grandes e hiperlordóticos. Alguns modelos dispensam fixação posterior por apresentarem dispositivos anteriores de fixação, permitem uma discectomia completa com uma descompressão eficaz, porém apresentam como complicações, ejaculação retrograda e lesões vasculares.

 

Dispositivos Interssomáticos: PLIF, XLIF, TLIF, respectivamente. 

 

Artrodese longa da coluna e osteotomias:

Para aqueles pacientes os quais a deformidade é o principal fator causador da dor e disfunção (pior pontuação na classificação de Schwab) a correção total da deformidade no plano coronal e principalmente sagital deve ser objetivo da cirurgia além da descompressão de estruturas neurológicas. Para isso além da fixação pedicular e liberação das estruturas musculares e ligamentares geralmente se faze necessários técnicas de osteotomias para correção de todos os parâmetros.

As principais técnicas de osteotomias são à Smith Petersen ou Ponte (SPO), Subtração Pedicular (PSO) e a Vertebrectomia.  

A Osteotomia de Smith-Peterson foi descrita em 1945, para o tratamento da espondilite anquilosante ela faz uma cunha de fechamento posterior, que causa um alongamento anterior pela distração do disco intervertebral, permite a correção de 10° a 15° de lordose por nível, cada 1 milímetro de correção permite o ganho de 1° de lordose. Essa osteotomia só pode ser realizada em pacientes que tenham discos móveis.

A osteotomia de Ponte foi descrita por Eduardo Ponte em 1984 para o tratamento da cifose de Scheuermann, é muito semelhante a osteotomia de Smith-Peterson, porém não causa alongamento da coluna anterior, apenas encurtamento posterior, deve ser realizada geralmente em vários níveis permite ganho de 5° a 10° por nível.

A osteotomia de subtração pedicular é uma cunha de fechamento posterior mais agressiva, capaz de corrigir de 30° a 40° por nível, faz o encurtamento das colunas anterior, média e posterior, equivale a três osteotomias Smith-Peterson, geralmente realizada com segurança nos níveis L2-L3, em pacientes com grave desequilíbrio no plano sagital. Apesar de muito efetiva é tecnicamente demandante, com riscos neurológicos e sangramento significantes.

 

Osteotomia de Subtração pedicular. (Acervo dos autores)

 

Correção Cirúrgica de escoliose do Idoso

 

A Vertebrectomia é reservada a pacientes com graves deformidades no plano sagital e coronal, requer reconstrução da coluna anterior, neste caso é realizada a ressecção total de uma vertebra no ápice da deformidade, possui alto risco neurológico e vascular, as complicações chegam a 35%