A doença degenerativa lombar passa por diversas fases, nos pacientes idosos ela é representada sobretudo pela estenose do canal vertebral e é uma causa comum de dor ciática e lombar nos pacientes acima dos 60 anos. Esse processo é sobretudo representado pelo estreitamento do canal vertebral devido os processos degenerativos articulares da osteoartrite.

 

A osteoartrite é a degeneração das cartilagens articulares que ocorrem em diversas articulações, sobretudo naquelas sujeitas a carga e estresse mecânico, é uma das principais causas de incapacidade nos idosos. As articulações são acometidas por processos inflamatórios repetidos, o que provoca, dor, rigidez, redução da amplitude de movimento, derrame articular, deformidade e a formação de osteófitos.

Na coluna vertebral, acomete sobretudo as facetas articulares e discos. A hipertrofia da articulação facetaria juntamente com o próprio disco intervertebral, geralmente degenerado e o ligamento amarelo que se dobra sobre ele mesmo, levam a diminuir ainda mais o espaço do canal intervertebral

A faixa etária mais acometida encontra-se entre 60 e 69 anos.  Cerca de 400 mil norte-americanos possuem este diagnóstico e a incidência da doença aumenta a cada cano com o envelhecimento populacional, destes pacientes 47,5% apresentam estenose leve a moderada e 19,7% estenose grave. É o diagnóstico mais comum nos paciente operados da coluna vertebral acima dos 65 anos

Anatomia e fisiopatologia:

O estreitamento do canal vertebral pode ocorrer na região central, no recesso lateral ou no forâmen. Os sintomas vão depender de qual estrutura neural está sendo comprimida.

Ocorre mais comumente nos níveis lombares L4-L5 com leve predominância nas mulheres

Da terceira a quinta década de vida alterações do colágeno e dos proteoglicanos, levam a desidratação discal, com a perda das suas propriedades anatômicas levando a perda de altura do disco, que por sua vez altera a biomecânica das articulações facetarias acelerando o processo de destruição articular. Com o estreitamento do espaço discal ocorre a aproximação entre os corpos vertebrais, levado a diminuição do espaço foraminal intervertebral.

A destruição articular leva a um processo inflamatório com formação de exsudato, sinovite capsular gerando mais instabilidade, o que cria um ciclo vicioso de degeneração e hipertrofia articular.   As alterações anatômicas levam a projeção do ligamento amarelo, que se hipertrofia, reduzindo ainda mais o espaço das estruturas neurais.

Quadro Clínico:

Os pacientes com estenoses centrais geralmente referem dor lombar irradiada para ambos membros inferiores e claudicação neurogênica.

A claudicação neurogênica é descrita como a sensação de peso ou fraqueza dos membros inferiores relacionadas a deambulação, que aliviam com a posição sentada com flexão do tronco e em repouso. Os pacientes com estenose do recesso lateral e do forâmen apresentarão dor lombar e radiculopatia. 

História Natural:

Após 2 a 5 anos do início dos sintomas em tratamento conservador, não cirúrgico, 40% dos pacientes apresentam melhora, 40 % continuam da mesma maneira e 20% pioram. A piora geralmente é lenta e insidiosa, raramente são observados rápida deterioração neurológica.  

O estudo prospectivo SPORT analisou 634 pacientes com seguimento de 2 anos, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico tiveram melhores resultados que aqueles submetidos ao tratamento conservador. Os pacientes submetidos ao tratamento não cirúrgico apresentaram pequena melhora na maioria dos desfechos analisados, se comparados com o grupo tratado cirurgicamente que apresentou melhora mais significativa. Nenhum paciente neste estudo apresentou rápida deterioração neurológica . 

 

Cortes de peças anatômicas axial e sagital de paciente portador de estenose do canal vertebral.

 

Exame Físico:

Os pacientes geralmente apresentam-se sentados com o troco fletido para frente, levantam-se da cadeira com dificuldade e ao andar caminham com o tronco fletido para frente, sua amplitude de movimento em extensão geralmente diminuída e causa dor. O exame físico neurológico é geralmente normal ou pouco alterado, quando há déficit neurológico é compatível com a radiculopatia causada pela estenose de uma determinada raiz nervosa, mais comumente em L5.  Em torno de 22% apresentam algum déficit motor de L5 e 19 a 29% algum déficit sensitivo, o teste de elevação da perna geralmente é negativo . 

O diagnóstico diferencial de mielopatia cervical por compressão medular deve ser pensado quando existem sinais e sintomas de hiperreflexia, clonus, Oppenheim, Babinski. Parestesia em “bota” ou “meia” é sugestivo de neuropatia periférica. O diagnóstico de claudicação de origem vascular deve também ser pensado, a tabela abaixo ajuda na diferenciação.

Diagnóstico diferencial da claudicação neurogênica in­termitente:

 

 

Exames de Imagem:

Radiografias:

São utilizadas as incidências frente e perfil e exames dinâmicos em flexão  extensão. Na radiografia de frente podemos observar e mensurar escoliose, laterolisteses, obliquidade pélvica, osteofitose, qualidade óssea, já no perfil observamos a presença ou ausência de espondilolisteses, qualidade óssea, altura dos espaços foraminais e discais. As radiografias dinâmicas são peças fundamentais na análise da instabilidade entre os corpos vertebrais, responsáveis por quadros de estenose dinâmicas que pioram em pé ou deambulando. Elas devem ser feitas de maneira padronizada, com paciente na posição ortostática, isso permite uma análise adequada do equilíbrio espinal e espino-pélvico nas incidências laterais.

Tomografia Computadorizada:

A tomografia computadorizada é um exame útil para analizar estruturas ósseas, como diâmetro dos pedículos intervertebrais, osteófitos, artrose facetaria, porém não oferece imagem adequada dos tecidos moles, no caso da estenose do canal vertebral além do componente ósseo, outros tecidos moles são responsáveis pela diminuição do diâmetro no interior do canal. Nos pacientes impossibilitados de realizar ressonância magnética, pela presença de marcapasso e outras contraindicações, a tomografia com mielograma se mostrou útil.

Ressonância Magnética:

É o exame de escolha em pacientes com queixa de claudicação neurogênica e ciática, permite uma boa visualização das estruturas neurais, discais e ligamentares, assim como a presença se sinais inflamatórios, como derrame articular e edema ósseo, porém não deve ser usado como ferramenta de rastreamento, pois existe um grande número de pacientes assintomáticos, os quais não requerem nenhum tipo de tratamento.

A ponderação T2 no corte sagital é útil para avaliação inicial do canal vertebral, sendo possível avaliar sobretudo compressões centrais pelo disco intervertebral degenerado e pelo ligamento amarelo hipertrófico. A ponderação T1 nos cortes sagitais é extremamente útil para avaliação de compressões na região foraminal, a perda do sinal da gordura ao redor da raiz no interior do forame, geralmente é sinal de compressão. Os cortes axiais são uteis em ambas ponderações, permitem avaliação do conteúdo do canal vertebral, estruturas neurais, local e lateralidade da compressão e estruturas que a causam. Também é possível avaliar a presença de derrame articular e cistos facetários.

 

Estenose do canal vertebral compressão no recesso lateral esquerdo.

 

Tratamento:

Tratamento Conservador:

O tratamento não operatório deve ser a primeira escolha na maioria dos pacientes. Consiste em repouso relativo de até 2 dias em crises álgicas, manejo da dor com anti-inflamatórios e analgésicos, além de programas de exercícios para estabilização da musculatura paravertebral e abdominal, alongamentos da musculatura isquiotibial e atividades aeróbicas progressivas. As infiltrações epidurais também são formas de tratamento conservador, são capazes de aliviar a dor radicular causada pela compressão neural. Pacientes que apresentam grande melhora após este tipo de procedimento são bons candidatos a descompressão cirúrgica.

Tratamento Cirúrgico:

Estenose do canal vertebral, é a principal causa de cirurgia da coluna em pacientes acima de 65 anos. A indicações para o tratamento cirúrgico, são a própria falha do tratamento conservador, assim como a deterioração neurológica progressiva.

A escolha assertiva do paciente ideal é um ponto crítico para o sucesso do procedimento cirúrgico. Pacientes que apresentam sintomas clássicos como claudicação neurogênica, dor ciática associado a permanecer de pé ou a extensão do tronco, são aquele com resultados mais satisfatórios no pós-operatório. Pacientes com dor lombar predominante, depressão, problemas psiquiátricos, obesidade, doenças cardiológicas, escoliose, com pouca ou nenhuma ciática apresentam resultados piores em relação a aqueles com sintomas clássicos (25).

Diversas técnicas foram criadas e usadas na cirurgia de estenose do canal vertebral, mas não há evidência cientifica consistente que favoreça uma técnica específica. Os objetivos do tratamento cirúrgico devem ser: descompressão das estruturas neurais, estabilização de seguimentos instáveis, retorno da capacidade de marcha, melhora na qualidade vida. Na maioria das séries o tratamento cirúrgico apresenta bons resultados, variando de 64% a 91%, com uma taxa de complicações em torno de 18% e reoperações entre 6 e 23%. As opções cirúrgicas principais são: laminectomia isolada, descompressão e artrodese aberta ou minimamente invasiva, laminotomia, descompressão endoscópica, espaçadores interespinhosos. Cada um destes métodos pode ser realizado por diferentes técnicas e com uma infinidade de materiais, aqui faremos uma breve explanação das principais técnicas.

Técnicas de não fusão:

As técnicas de não fusão são direcionadas para pacientes com pouca ou nenhuma instabilidade, ciática ou claudicação neurogênica isolada, com pouca ou nenhuma dor lombar, sem sinais de deformidades instáveis como espondilolisteses, escolioses, cifoses lombares. Pacientes portadores de comorbidades clínicas que impeçam cirurgias mais extensas também são candidatas a técnicas de não fusão.  

Laminectomia:

É a técnica cirúrgica de escolha quando não existem sinais de instabilidade ou dor de origem mecânica. Com ela é possível descomprimir a região central, os recessos laterais bilateralmente e o espaço foraminal. Um cuidado especial deve ser tomado em relação as facetas articulares para preservação das mesmas, pois sua remoção pode gerar instabilidade vertebral.  Nessa técnica toda lamina, assim como os elementos posteriores são ressecados usando uma pinça de Kenrrinson ou brocas ósseas apropriadas, o recesso lateral e a região foraminal devem ser descomprimidas de dentro para fora usando uma técnica chamada de undercutting, conseguida pela inclinação contralateral da pinça de Kerrinson. O ligamento amarelo deve ser liberado das estruturas ósseas, para que haja maior espaço para estruturas neurais, podendo ser removido completamente ou parcialmente, a resseção deve ser cuidadosa, pois durotomias incidentais são comuns neste procedimento, um cotonóide pode ser colocado sobre a dura-máter para servir de proteção. 

 

Laminectomia. É possível observar o saco dural e as raízes nervosas.

 

Laminotomia:

Esse procedimento é capaz de preservar os elementos ligamentares posteriores, não alterando a estabilidade vertebral. Na laminotomia, é realizado uma fenestração na lamina, podendo ser unilateral ou bilateral, realizado de maneira aberta ou por tubos de cirurgia minimamente invasiva.  Esta cirurgia é bem indicada para pacientes com estenoses de um único nível, principalmente de recesso lateral ou foraminal, possibilita uma descompressão desses locais, agindo somente no foco da compressão sintomática do paciente sem causar instabilidade adicional. A laminotomia isolada unilateral é capaz de realizar a descompressão central do canal e do forame contralateral, porém a visualização costuma ser difícil, podendo ocorrer durotomia incidental assim como lesão de estruturas neurais.  A utilização de lupas de aumento, iluminação individual ou microscópio são fortemente recomendadas.

Descompressão Endoscópica:

O tratamento da estenose lombar por via endoscópica é muito recente, seus resultados a longo prazo ainda são desconhecidos, estudos recentes são promissores, porém seu alto custo e longa curva de aprendizado ainda são pontos negativos. A técnica tem se tornado mais frequente devido a experiência adquirida no tratamento das hérnias discais, materiais específicos como brocas especiais e eletrocautérios por radiofrequência, óticas e iluminações próprias tem sido desenvolvida.  As abordagens possíveis são a descompressão endoscópica interlaminar, transforaminal, e foraminotomia endoscópica, a escolha da técnica depende do tipo e local da estenose.

Komp et al publicou um estudo prospectivo randomizado de 135 pacientes comparando a descompressão bilateral por técnica totalmente endoscópica por abordagem unilateral, com a descompressão por laminotomia bilateral, acompanhados por 2 anos. Em ambos os grupos houve uma melhora clínica sem diferença estatisticamente significante, porém na cirurgia endoscópica o número de complicações e necessidade de reoperação foram menores, o tempo de internação e duração da cirurgia também foram menores nos pacientes operados pela técnica endoscópica.  

 

Descompressão lombar interlaminar com auxílio endoscópico.

 

Espaçadores Interespinhosos:

O uso de espaçadores interespinhosos tem se tornado uma técnica utilizada em pacientes com estenose central do canal em nível único, leve a moderada, com sintoma de claudicação neurogênica, os quais não possuam instabilidade, listese ou escoliose. Existem diversos modelos como: X-Stop, Coflex, DIAM, Aperius, que basicamente funcionam limitando o movimento de extensão entre duas vértebras. Os espaçadores são capazes de aumentar a área do canal em estenoses leves e moderadas, além de ampliar a altura foraminal, resultados favoráveis foram publicados em pacientes selecionados. As limitações deste método são altas taxas de complicações, altera o equilíbrio sagital de maneira negativa, reoperações e seu custo elevado. Os estudos científicos existentes são insuficientes, por tanto não há evidencia cientifica consistente que apoie o método, mesmo que em casos selecionados apresentem bons resultados. 

 

Espaçador Interespinhoso

 

Técnicas de fusão:

A artrodese com instrumentação apresenta taxas maiores de consolidação em relação as artrodeses não instrumentadas, sendo o mais efetivo método de fusão vertebral.  Diversos métodos e implantes podem ser empregados com boa taxa de sucesso.

Os pacientes indicados para este tipo de técnica são aqueles com sinais de instabilidade, deformidades da coluna lombar, como escoliose, espodilolistese ou cifose associada. Pacientes com reestenose após cirurgia não instrumentada, degeneração do nível adjacente após cirurgia de fusão prévia também se beneficiam da artrodese.

As funções da instrumentação da coluna vertebral são: promover fixação aumentando potencial de consolidação, estabilização, correção de deformidades, permitir uma descompressão efetiva. A instrumentação fornece estabilidade provisória para que aconteça a fusão vertebral, caso evolua com ausência de consolidação ou pseudoartrose, ocorrerá falha do material com quebra dos implantes.

Na estenose lombar as técnicas atuais mais utilizadas: associam o uso da instrumentação com parafusos pediculares e hastes paralelas, com ou sem a colocação de algum dispositivo interssomático ou Cage descompressão direta via laminectomia associado a descompressão indireta.